Objawy

Układ oddechowy

Pierwsze objawy kliniczne ze strony układu oddechowego występują najczęściej w wieku niemowlęcym. Zastój śluzu inicjuje zapalenie oskrzelików, którego początek wiązany jest z banalną infekcją wirusową. Męczący, uporczywy, nieproduktywny kaszel, zadyszka lub duszność traktowane są jako objaw infekcji wirusowej. Gęsty śluz czopuje oskrzeliki powodując rozdęcie i odcinkową niedodmę płuc. U większości dzieci dochodzi do zakażenia gronkowcem złocistym, pałeczką grypy, a często również pałeczką ropy błękitnej.

W dalszym przebiegu choroby dominuje ropne zapalenie oskrzeli i płuc z okresowymi remisjami i zaostrzeniami. Postępujące zapalenie obejmuje niedodmowe obszary tkanki płucnej. Obraz morfologiczny nie jest jednolity. W różnych obszarach płuc równocześnie może występować rozdęcie, rozedma, niedodma, zapalenie płuc, włóknienie płuc, rozstrzenie oskrzeli, pęcherze rozedmowe, torbiele. Wraz z postępem choroby i przewlekłym niedotlenieniem rozwija się serce płucne. Już we wczesnym okresie choroby mogą utworzyć się palce pałeczkowate – powodowane niedotlenieniem peryferyjnych części ciała. U dzieci starszych i u dorosłych mogą występować poważne powikłania, jak: krwawienia płucne, odma opłucnej oraz zniekształcenie klatki piersiowej z pogłębieniem przednio-tylnego wymiaru.

W górnych drogach oddechowych rozwija się ropne zapalenie zatok bocznych nosa, którego podłożem jest zaleganie śluzu. U około 20% chorych przewlekłe ropienie jest przyczyną polipów nosa. Ropne zapalenie zatok występuje u prawie wszystkich chorych dorosłych. W badaniu rentgenowskim jednym z pierwszych uchwytnych objawów jest nadmierna przejrzystość pól płucnych odpowiadająca rozdęciu płuc. Nadmierna powietrzność jest stałym objawem rentgenowskim niezależnie od wieku chorego. Początkowo jest to rozdęcie płuc, a z postępem choroby staje się wynikiem rozedmy. Na tle nadmiernej powietrzności płuc występują zacienienia ogniskowe, segmentowe lub płatowe, odcinkowe lub rozsiane śródmiąższowe włóknienie płuc, cechy rozstrzeni oskrzeli i pęcherze rozedmowe. Węzły chłonne wnęk zwykle są powiększone jako wynik przewlekłego zapalenia.

Układ pokarmowy

Ponad 80% dzieci chorych na mukowiscydozę cechuje upośledzenie rozwoju somatycznego związane z niewydolnością zewnątrzwydzielniczą trzustki. Chorych charakteryzuje zwykle oddawanie tłuszczowatych stolców z niestrawionymi resztkami pokarmowymi, zaniżenie wskaźników rozwoju fizycznego zarówno masy ciała, jak i wysokości. Dość częstym objawem u dzieci do 3 roku życia jest wypadanie śluzówki odbytu.

Najwcześniejszą postacią kliniczną mukowiscydozy może być niedrożność smółkowa spowodowana nagromadzeniem zagęszczonej smółki w jelitach. W badaniu radiologicznym jamy brzusznej poza charakterystycznym objawem rozdęcia pętli jelitowych bez poziomów płynu (duża lepkość smółki) mogą być widoczne zwapnienia, gdy powikłanie (perforacja jelita i zapalenie otrzewnej) nastąpiło w życiu płodowym.

Niewydolność zewnątrzwydzielnicza trzustki. Do niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki w przebiegu mukowiscydozy dochodzi w następstwie gromadzenia się w obrębie układu przewodów wyprowadzających sok trzustkowy gęstego, lepkiego śluzu. W wyniku tej blokady rozpoczyna się autoliza (samoniszczenie) komórek gruczołowych i zanik miąższu trzustki (on to właśnie produkuje prawidłowy sok trzustkowy) z zastępowaniem tkanki gruczołowej przez tkankę włóknistą co doprowadza do niewydolności narządu. Stopień upośledzenia zewnątrzwydzielniczej czynności trzustki jest różny i przyjmuje się, że u około 10-20% chorych może nie doprowadzać do klinicznego ujawnienia się niedoborów odżywienia. Jednak wiadomo również, że nieprawidłowo, lub niewystarczająco uzupełnianie niedobory enzymatyczne występujące w przebiegu choroby doprowadzać mogą z wiekiem do ujawnienia się, utajonego wcześniej, uszkodzenia trzustki. Tak więc raz jeszcze należy podkreślić, że niewydolność zewnatrzwydzielnicza trzustki może występować już od chwili narodzin dziecka z mukowiscydozą (opisywano także zmiany u płodów) i jest nieodłączną składową procesu chorobowego.

Niedrożność smółkowa Z wiekiem chorych zwiększa się częstość występowania ekwiwalentów niedrożności smółkowej, czyli zespołu DIOS (distal intestinal obstruction syndrom), objawiającego się bólami brzucha, miękkim guzem w prawym podbrzuszu, radiologicznie cechami zalegania mas kałowych. W mukowiscydozie częściej niż w ogólnej populacji stwierdza się występowanie refluksu żołądkowo-przełykowego. Do “efektów ubocznych” choroby należą także przedłużająca się żółtaczka noworodkowa, marskość wątroby, kamica żółciowa. Niezależnie od objawów upośledzenia czynności zewnątrzwydzielniczej trzustki dochodzi czasami do zaburzeń endokrynnych pod postacią cukrzycy. Dotyczy to na ogół chorych powyżej 10 roku życia.

Niedożywienie. Niedożywienie w mukowisdcydozie jest uwarunkowane niewydolnością trzustki i złym wchłanianiem, brakiem łaknienia, częstymi infekcjami przebiegającymi z gorączką, zwiększonym wydatkiem energetycznym, zwiększonym rozkładem białek ustrojowych w wyniku zakażeń układu oddechowego itp. Prowadzi to do pogorszenia wydolności układu oddechowego i osłabienia odporności. Wcześniej dochodzi do stanu zmęczenia i osłabienia mięśni oddechowych i mięśni szkieletowych, co oznacza niższą tolerancję wysiłku fizycznego – gorszą wydolność przy ćwiczeniach rehabilitacji oddechowej. Utrata masy ciała rzędu 10-20% może mieć niekorzystny wpływ na wszystkie funkcje organizmu. Dochodzi do upośledzenia pracy mięśni, osłabienia układu oddechowego, układu odpornościowego i mechanizmów termoregulacji, obniża się odporność na zakażenia. Może też dochodzić do pogorszenia wydolności układu krążenia i przewodu pokarmowego.

Układ rozrodczy

MĘŻCZYŹNI. U mężczyzn chorych na mukowiscydozę w badaniach mikroskopowych jąder stwierdza się niewielkie zmiany. Przede wszystkim jest to zmniejszenie ilości komórek Sertoliego ułatwiających dojrzewanie plemników oraz obecność obszarów powstawania nieprawidłowych plemników. Całkowita liczba dojrzałych plemników jest obniżona i stwierdza się zwiększony odsetek plemników nieprawidłowych. Powyższe zaburzenia powodują, że 97-98% mężczyzn chorych na mukowiscydozę jest bezpłodnych.

Podstawową przyczyna bezpłodności jest przerwanie ciągłości przewodów transportujących plemniki z jąder do prostaty. Dlatego też najważniejsza zmiana stwierdzana w badaniu seminologicznym (badaniu spermy) jest brak plemników, tzw. azoospermia.

KOBIETY. U kobiet chorych na mukowiscydozę stwierdza się zwiększone wytwarzanie nadmiernie gęstego i lepkiego śluzu w szyjce macicy. Zawiera on mniej wody i elektrolitów. Nie występuje zjawisko “upłynnienia” śluzu obserwowane u zdrowych kobiet w czasie owulacji (jajeczkowania). Zaleganie gęstego śluzu jest najprawdopodobniej przyczyną dość częstego powstawania polipów śródszyjkowych. Jednocześnie lepki śluz utrudniając przechodzenie plemników zmniejsza szansę zapłodnienia. Jeżeli już dojdzie do zapłodnienia, to utrudnione jest zagnieżdżenie się zapłodnionej komórki jajowej w ścianie macicy. To wszystko powoduje, że szansę na zajście w ciążę u kobiet chorych na mukowiscydozę są około czterokrotnie mniejsze niż w całej populacji.

Każda przewlekła choroba, w tym również mukowiscydoza wpływa na czas wystąpienia pierwszej miesiączki. U dziewcząt chorych na mukowiscydozę dojrzewanie jest opóźnione względem zdrowych koleżanek o około 2-3 lata. Im bardziej nasilone są zmiany płucne, zaburzenia ze strony układu pokarmowego jak i niedobory odżywienia, tym później pojawia się pierwsza miesiączka. Ciężki przebieg choroby może spowodować, że miesiączka nigdy nie wystąpi (tzw. pierwotny brak miesiączki). Również nasilenie choroby u kobiety wcześniej miesiączkujacej może przyczynić się do zatrzymania miesiączki (tzw. wtórny brak miesiączki) lub występowania cyklów bezowulacyjnych, a więc takich w których nie dochodzi do uwalniania komórki jajowej z jajnika i niemożliwe jest zapłodnienie.